건강 보험 "산정특례 대상자와 본인부담률"

건강 보험 "산정특례 대상자와 본인부담률"

건강보험 정책 중 산정특례 제도와 산정특례의 대상자에 대해서 알아보았습니다.

 

건강보험 산정특례는 본인부담을 줄여주는 제도입니다.

건강보험 산정특례란?

건강보험 산정특례는 진료비 부담이 높은 중증질환(암, 심 뇌혈관 질환, 희귀, 중증 난치, 중증화상, 중증외상, 결핵, 중증치매)에 대하여 환자가 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도입니다.

 

산정특례의  혜택을 받기 위해서는 병,의원에 방문하여 산정특례 질환을 확진받은 다음 담당의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록신청서"를 해당 병, 의원에 제출하거나, 가까운 건강보험공단 지사에 방문하여 직접 제출하여도 됩니다.

최초 등록 후 특례기간 종료 예정인 분들은 암질환인 경우 종료 1개월 전부터 종료일까지, 중증질환과 희귀 난치질환인 경우 종료 3개월 전부터 종료일까지 신청하면 기간을 이어서 적용받을 수 있습니다. [보험료 간편 확인은 링크를 확인해 주세요]

산정특례 신청 방법

구비서류:

의사가 발행한 "건강보험 산정특례 등록 신청서" 1부

 

산정특례 신청방법

의사가 암, 희귀질환, 중증 난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청.

• (별첨 11) 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 
• (별첨 12) 건강보험(희귀, 중증 난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
• (별첨 13) 건강보험(중증화상) 산정특례 등록 신청 서단, 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 및 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서는 2019.3.1.부터 사용 -2019.2.28. 까지 종전 서식 이용
• 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
• (별첨 14) 건강보험(결핵) 산정특례 등록 신청서

암등록 신청서.hwp

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결핵신청서.hwp

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중증화상신청서.hwp

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희귀중증난치 치매 신청서.hwp

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산정특례 재등록

재등록 기준

• (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외 적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능
• (희귀 질환, 중증 난치질환) 특례기간 종료 시점에 등록된 희귀 질환, 중증 난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함.
  종료 예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자 학적 검사는 제외)

등록신청 방법과 적용범위: 최초 신청과 동일 합니다.

산정특례 적용 범위

• 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가 의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 난치성 질환)을 본인 일부 부담
• 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당
  (100분의 100 전액 본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)

 

뇌혈관 질환 산정특례 적용 기간은 최대 30일입니다.

산정특례 적용 기간

• 암·희귀 질환·중증 난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01. 이후 본인부담 면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용 시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년.
• 단, V810(중증치매 산정특례)은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능
• 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
• 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제 투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 (고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 

<중증 질환자 산정특례 대상>

산정특례 대상과 특정질병기호

<산정특례 구분별 적용>

구분	특례기간	진료비 본인 부담률
암	5년 *재등록 가능	5%
뇌혈관질환	최대30일(입원)
심장질환	최대30일(입원.외래) 복잡선천성 심기형및 심장이식 60일
희귀질환	5년(상세불명의 희귀질환 1년) *재등록 가능	10%
중증난치질환	5년 *재등록 가능
결핵	결핵치료기간(치료시작 ~ 치료종결)	0%
중증화상	1년 (6개월 연장)	5%
중증외상	최대30일 (입원)
중증치매	5년 (V810은 매 1년간 60일)	10%

 

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